特約の罠（1）先進医療特約

　保険には、さまざまな特約を加えることができます。
　保険のパンフレットを読んでいると、あの特約もこの特約も、すべてをつけなければならないような気になります。

　しかし、これらの特約は、本当に必要なのでしょうか？

　保険のCMでは「先進医療特約」というフレーズが出てきます。しかし、これを正確に理解している方は少ないようです。

　まず「先進医療」について簡単に説明しておきましょう。
　これは厚生労働省が認めた、保険診療の対象ではない先進的な医療技術を指します。つまり健康保険による3割負担の対象ではない、ということです。
　しかし同時に、混合診療（保険診療と保険外診療を併用すること）を行っても、保険診療の部分は健康保険が適用され、3割負担で大丈夫という治療です。
　ここが通常の「自由診療」との違いです。

　たとえば、総額10万円の保険診療を受けたら、自己負担は3割の3万円です。
　ここに治療費が100万円の自由診療を併用した場合、すべてが健康保険から外れ、自己負担の合計は（103万円ではなく）110万円になります。
　保険診療と自由診療を混ぜて利用すること（混合診療）はできず、すべて自由診療扱いになってしまう、というわけです。

　しかし、先進医療の場合は、10万円の保険診療部分に対する負担は3万円のまま、先進医療の治療費100万円を支払えばよく、自己負担の合計は103万円になるのです。
　つまり、混合診療が認められた自由診療が先進医療だと言えます。

　何を先進医療の対象とするかは、定期的に見直され、現在は107の治療法が認められています。

先進医療の実態

　さて、先進医療特約は、月々の保険料が100～200円であるにもかかわらず、1000万～3000万円ぐらいの保障がついています。
　たとえば、重粒子線治療では約300万円、陽子線治療では約270万円の費用がかかります（入院費などは別）。
　これを保障してくれるのですから、かなりお得な特約に見えますね。

　ここで「安すぎではないか？」と疑問を抱いたあなたは鋭いです。安く提供できる背景には、それなりのカラクリがあります。
　実は、先進医療特約を使う方が非常に少ないのです。

　たとえば、重粒子線治療が受けられる病院は全国で4か所、年間の実施件数は873件（平成23年）。陽子線治療が受けられる病院は全国で9か所で、年間の実施件数は1508件（同）です。治療を受けたくても、簡単には受けられないのが実情です。

　では、実際に先進医療特約を使った方はどれくらいいるのでしょうか？
　中央社会医療協議会の資料によると、平成24年7月1日から平成25年6月30日までに先進医療を受けた全患者数は２万655人です。

　これは全患者数ですので、先進医療特約を使った方はもっと少なくなるはずです。関係者からうかがった話を元に推測すると、先進医療特約の加入者数全体から見て、0.02％にも満たないと思います。

　これが、先進医療特約の実態です。

（第4回・了）

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